ที่มาของโครงการ

การบริหารการจัดการ โครงการ  การดูแลรักษาโรคเบาหวานและภาวะที่
เกี่ยวข้องกับเบาหวานอย่างครบวงจรในระดับหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
Disease  Management  program:  Diabetes  Mellitus

บทที่1  บทนำ

1.      ข้อมูลทั่วไป

เบาหวานเป็นโรคเรื้อรังที่เป็นปัญหาสุขภาพที่สำคัญของโลก  เพราะทำให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตที่ลดต่ำลงจากภาวะแทรกซ้อนต่าง ๆ  เช่นความผิดปกติของปลายประสาท  จอประสาทตาเสื่อม   โรคหลอดเลือดสมอง  โรคหลอดเลือดหัวใจ  และโรคไต  องค์การอนามัยโลกประมาณว่าการทั่วโลกมีผู้ป่วยเบาหวาน  ( ในปี  2543)  171  ล้านคน  และจะเพิ่มเป็น   366  ล้านคน  ในปี   พ.ศ.  2573  ในประเทศไทยความชุกของโรคเบาหวาน  เมื่อปี  พ.ศ. 2542  เบาหวานเป็นโรคอยู่ใน  5  อับดับแรกของโรคและภาวะโรคของประชากรไทย  แต่ผลการสำรวจในปี  2547  พบว่าประชากรไทยอายุ  15  ปี  ขึ้นไปพบความชุกของเบาหวานร้อยละ  6.4  ในผู้ชาย  และร้อยละ  7.3  ในผู้หญิง ( เฉลี่ยร้อยละ  6.85 ) หรือคิดเป็นจำนวนผู้ป่วยเบาหวานในประเทศไทยประมาณ  3  ล้านคน   โดยผู้ป่วยเหล่านี้รู้ว่าตัวเองป่วยเพียงร้อยละ  43.4  และในจำนวนผู้ป่วยเหล่านี้สามารถเข้าถึงบริการและได้รับการศศึกษาเพียงร้อยละ  41.6  และมีเพียงร้อยละ12.2  ที่ได้รับการรักษาจนสามารถควบคุมระดับน้ำตาลได้ดี   สำหรับโรคเบาหวานชนิดที่  1  ศาสตราจารย์  เกียรติคุณ  นายแพทย์เทพ  หิมะทองคำ  ได้เสนอข้อมูลอุบัติการณ์ในประชากรไทยว่า  น่าจะมีประมาณ  ร้อยละ  1  ประมาณการตัวเลขค่าใช้จ่ายในการดูแลผู้ป่วยเบาหวานโดยใช้ข้อมูลการศึกษาวิจัยจากสถาบันวิจัยระบบสุขภาพเมื่อปี พ.ศ. 2539  พบว่าการดูแลผู้ป่วยให้ควบคุมน้ำตาลได้ดี  1 รายจะต้องเสียค่าใช้จ่าย 7702  -  18724  บาทต่อปี  และได้ประมาณการว่าค่าใช้จ่ายในแต่ละปีจะเพิ่มขึ้นเรื่อย ๆ  โดยในปี 2550  น่าจะเพิ่มขึ้นจากปี 2550  น่าจะเพิ่มจากปี  2539  ประมารร้อยละ  50  หรือค่าใช้จ่ายดยรวมในปี  2550  ประมาณ 3.5  -  8.4  หมื่นล้านบาท  ต่อปี  โดยเป็นค่าใช้จ่ายในส่วนบริการสาธารณสุขประมาณ  1.4  - 2.1 หมื่นล้านบาท  ในส่วนที่เหลือเป็นค่าใช้จ่ายส่วนบุคคลหรือครอบครัวที่เกี่ยวข้อง  ดังนั้นเบาหวานจึงเป็นภัย   เงียบที่มีผลกระทบต่อคุณภาพชีวิตของประชาชน  ระบบสุขภาพ  และเศรษฐกิจดยรวมของประเทศอย่างมาก

2.      ปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้เกิดโรค

ปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้เกิดโรคเบาหวานเป็นปัจจัยการเกิดโรคความดันโลหิตสูง  โรคหัวใจ  อัมพาต  มะเร็ง และถุงลมโป่งพอง  ปัจจัยเสี่ยงเหล่านี้ที่สามารถควบคุมได้ด้วยการจัดการการบริโภคอาหาร  การออกกำลังกาย  และการสูบบุหรี่  การจัดการปัจจัยเสี่ยง   ( Diseease  management:  Risk  Management )  เหล่านี้  จึงมีผลต่อการควบคุมโรคในกลุ่มนี้ไปพร้อม ๆ  กัน  ซึ่งถ้าสามารถลดปัจจัยเสี่ยงเหล่านี้ในประชากรได้

    ข้อมูลจาก  Florida  Medicare  Disease  management  Program  จะช่วยลดค่าใช้จ่ายในการดูแลรักาพยาบาลโดยรวมในระยะภายใน  8  ปี  หลังการดำเนินการ

   ข้อมูลความเสี่ยงเฉพาะโรคเบาหวาน  ผลการศึกษาในประเทศไทยพบระดับความเสี่ยง  ดังนี้

1. ความอ้วน  ดัชนีมวลกาย  (BMI) มากกว่า  27.5  มีระดับความเสี่ยง  3.4  เท่า

2. ประวัติครอบครัวเป็นเบาหวาน  มีระดับความเสี่ยง  2.9  เท่า

3. ความดันโลหิตสูง  มีระดับความเสี่ยง  1.9  เท่า

4. อายุเกิน  50  ปี  มีระดับความเสี่ยง  1 .8  เท่า

5. อ้วนลงพุง  รอบเอวเกิน  80  ซม. ในผู้หญิง  มีระดับความเสี่ยง  1.7  เท่า

6. อ้วนลงพุง  รอบเอวแน  90  ซม.  ในผู้ชาย  มีระดับความเสี่ยง  1.7  เท่า

                  ความเสี่ยงเหล่านี้สามารถนำมาคำนวณรวมกันเป็นดัชนีชี้วัดโอกาสที่จะเป็นเบาหวานและนำไปเป็นข้อมูลการคัดกรอง  ประชากรเพื่อการตรวจเลือดได้

       นอกจากความเสี่ยงที่วัดได้จากการซักประวัติ  ตรวจร่างกายแล้ว  ยังมีคนอีก  2  กลุ่ม  ที่มีความเสี่ยงสูงกว่าคนปกติซึ่งทราบได้จากผลการตรวจเลือด  ได้แก่  กลุ่ม  Pre – Diabetes  ระดับน้ำตาลอยู่ระหว่าง   100 – 125  mg/dl    เป็นคนที่มีระดับน้ำตาลในเลือดสูงกว่าปกติเล็กน้อย  แต่มีความทนต่อการมีกลูโคสผิดปกติ  ( Impaired  glucose  tolerance)   สำหรับกลุ่มที่2  คือผู้หญิงที่เป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์  มีอัตราความชุกแตกต่างกันตามกลุ่มประชากรที่ศึกษา  ค่าความชุกอยู่ระหว่างร้อยละ   2.0  -  145.7

       ปัจจัยเสี่ยงเหล่านี้  ยอกจากนำมาใช้เป็นแนวทางในการคัดกรองหาผู้ป่วยแล้ว  ยังสามารถนำมามาตรการในการควบคุมป้องกันโรคด้วยในปัจจุบันมีการศึกษาพบว่าเราสามารถหรือชะลอการเกิดโรคเบาหวานได้   ดยการปรับเปลี่ยนวิถีการดำเนินชีวิต  ที่ปประเทศฟินแลนด์  ได้มีการติดตามผู้ที่มีความอ้วนซึ่งมีผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการว่ามีโอกาสจะเป็นเบาหวานสูง  (  Impaired  glucose  tolerance )  จำนวน  522  คน  เป็นระยะแวลา  7  ปี  โดยกลุ่มหนึ่งมีการควบคุมการดำรงชีวิตอย่างเคร่งครัดโดยการลดน้ำหนักลง  5  -  7  %  ควบคุมอาหารโดยกการลดไขมัน  ทั้งไขมันชนิดอิ่มตัว  และชนิดไม่อิ่มตัว  เพิ่มการบริโภคใยอาหาร  และมีกิจกรรมทางกายที่เพียงพอ  ส่วนอีกกลุ่มหนึ่ง  ควบคุมเบาหวานโดยการให้ความรู้ทั่วไป  ผลการศึกาพบว่า   อัตราการเกิดเบาหวานในกลุ่มีที่ควบคุมอย่างเคร่งครัดน้อยกว่าในกลุ่มทั่วไป  ร้อยละ  43  ซึ่งสอดคล้องกับกการวิจัยในอเมริกาในปี  พ.ศ.  2 545  ที่พบว่า  คนอ้วนที่การออกกำลังกายทุกวันและควบคุมอาหารจะลดอัตราการเกิดโรคเบาหวานได้ร้ออยละ  30  ในช่วงเวลา  4  ปี  ดังนั้นการส่งเสริมให้ประชาชนมีวิถีชีวิตที่เอื้อต่อสุขภาพ  จึงเป็นสิ่งสำคัญมากในการป้องกันและควบคุมโรคเบาหวาน

1.พัฒนาโครงสร้าง   กลไก  และทรัพยากรการเงินที่เกี่ยวข้องกับระบบบริการ   โดยให้หน่วยบริการปฐมภูมิและกองทุนสุขภาพชุมชนแนหน่วยหลักในการเชื่อมโยงระหว่างโรงพยาบาลกับชุมชนและครอบครัว

2.ให้มีการคัดกรองความเสี่ยง   และ/หรือ  ค้นหาโรคตั้งแต่ระยะเริ่มแรกในบุคคล  และครอบครัว  การมีส่วนร่วมของชุมชน  องค์การบริหารส่วนท้องถิ่น  หน่วยบริการปฐมภูมิ  หน่วยบริการประจำ   เครือข่ายหน่วยบริการหรือร้านขายยาคุณภาพในชุมชนที่ผ่านการรับรอง   ทั้งภาครัฐและเอกชนและมีการจัดการความเสี่ยงอย่างมีระบบ

        พัฒนามาตรฐานบริการ   ระบส่งต่อและชุดสิทธิประโยชน์ที่จำเป็นและเป็นมาตรฐานทางวิชาการ  โดยใช้กลไกการลงทะเบียนโรคเบาหวาน  ( Diabetes  DMIS  regietration )  การลงทะเบียนความเสี่ยง  ( IFG )  ล่วงหน้า  (Pre registration ) เป็นเครื่องมือ

- ให้มีระบบการเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนที่เกี่ยวข้องกับเบาหวาน และติดตามผู้ป่วยโดยกำหนดให้มีผู้จัดการโรค ( Case Manager )  ในหน่วยบริการประจำ ( CUP )  หน่วยบริการปฐมภูมิ  ( PCU ) 

-  สนับสนุนให้มีเครื่องมือเครื่องใช้ที่จำเป็น  เช่น  เครื่องตรวจ  จอปราสาทตา  หรืออุปกกรณ์อื่น  ๆ

-  สนับสนุนงบประมาณเพิ่มเติมจากระบบปกติ  ให้มีกิจกรรมการบริการ  คัดกรองภาวะแทรกซ้อนการควบคุมระดับน้ำตาลส่วนบุคคล  ( Self  monitoring  blood  glucose : SMBG)  ตลอดจนอุปกรณ์การรติดตามผลการรักษาผู้ป่วยที่ใช้อินซูลิน

3. ควบคุมการเจ็บป่วยซ้ำ  ลดความรุนแรงของภาวะโรค  ด้วยการให้การศึกษา  ( Diabetes  Education )  การควบคุมเบาหวานที่เหมาะสม  ( Evidence  based  DM  control  protocol )   

4. เพิ่มโอกาสการเข้าถึงบริการสาธารณสุขภาพในกลุ่มเป้าหมายเฉพาะที่ต้องดูแลเช่น  กลุ่มเบาหวานเข้าตา  ( Diabetic  Retinopathy : DR ) ไตวายเรื้อรังระยะเริ่มแรกจากเบาหวาน  ( Chronic Kidney  Disease : CKD )  เสี่ยงต่อการเป็นโรคหลอดเลือดสมอง  ( stroke ) 

การดำเนินการเรื่องเบาหวานของประเทศไทย
ด้วยการบริหารจัดการโรคแบบ  Disease  Management

Disease  Management

            หมายถึง  การจัดการระบบการดูแลผู้ป่วย  โดยรวมการคัดกรองความเสี่ยง  การตรวจวินิจฉัย  การรักษา  และการประเมินผล  เพื่อให้เกิดความสมดุลระหว่างผลการรักษา  คุณภาพชีวิต  และค่าใช้จ่ายที่เหมาะสม  เน้นให้เกิดความร่วมมือ  ระหว่างผู้ให้บริการ  ผู้ป่วย  และครอบครัว  และผู้ป่วยสามารถดูแลตนเองได้

            สำนักงานหลักปประกันสุขภภาพแห่งชาติ  ร่วมกับกระทรวงสาธารณสุขสมาคมเบาหวานแห่งประเทศไทย  สมาคมต่อมไร้ท่อแห่งประเทศไทย  แพทย์เชี่ยวชาญด้านเมตาบอลิก  สำนักงานคณะกรรมการการอาหารและยากำหนดให้กการดำเนินการ  Disease  Management  โดยมีองค์ประกอบที่สำคัญ  ดังนี้

            การคัดกรองปัจจัยเสี่ยง  และ/หรือ  ค้นหาโรคตั้งแต่ระยะเริ่มแรกในบุคคล  โดยการมีส่วนร่วมของส่วนร่วมของชุมชน   องค์การบริหารส่วนท้องถิ่น  หน่วยบริการปฐมภูมิ  หน่วยบริการประจำ  พัฒนาองค์ความรู้  เป้าหมาย  มาตรฐานบริการระบบส่งต่อและสิทธิประโยชน์ที่จำเป็นและเป็นมาตรฐานทางวิชาการโยใช้กลไกการลงทะเบียนโรคเบาหวาน  (Disease  DIMF registration  )  เป็นเครื่องมือการควบคุมการเจ็บป่วยซ้ำ  ลดความรุนแรงของภาระโรคด้วยการให้การศึกษา (Diabetes Education) เพิ่มโอกาสในการเข้าถึงบริการสุขภาพในกลุ่มเป้าหมายเฉพาะการพัฒนาโครงสร้างพื้นฐาน กลไกและทรัพยากรที่เกี่ยวข้องกับการควบคุมป้องกันโรค

            การใช้เททคนิค  วิธีกากรบริหาหรจัดการโรค  ( Disease  Management Program  )  นับว่าเป็นวิธีการหนึ่งที่จะช่วยให้การดูแลรักษาเบาหวาน  มีความต่อเนื่อง  มีฐานข้อมูลอย่างเป็นระบบ และควบคุมคุณถภาพการจัดการภาวะคุกคามโรคเบาหวานและภาวะที่เกี่ยวข้องกับเบาหวาน  รวมทั้งควบคุมค่าใช้จ่ายโดยรสมได้โครงการดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานและภาวะที่เกี่ยวข้องกับเบาหวานอย่างครบวงจร  จะเริ่มนำร่องในปี  2550  และ  2551  จำนวน  26  จังหวัดที่มีความพร้อม   และจะดำเนินการให้ครอบคลุมทั่วประเทศ  ตั้งแต่ปี พ.ศ. 2552  เป็นต้นไป

3.วัติถุประสงค์

          1.เพิ่มการข้าถึงบริการประชาชน  กลุ่มเสี่ยงต่อโรคเบาหวานผู้ป่วยโรคเบาหวานและผู้มีภาวะที่เกี่ยวข้องกับเบาหวาน  และสร้างความตระหนัก  ในด้านการป้องกัน  คุณภภาพการรักษาที่ถูกต้องลดภาวะแทรกซ้อนและความพิการ  เพิ่มคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยโรคเบาหวานในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ

            2.พัฒนาและสร้างรูปแบบการบริหารจัดการ  การดูแลเบาหวานในประชากรไทยทุกกลุ่มอายุ

            3.เพื่อควบคุมสถานการณ์อัตราการเพิ่มของผู้ป่วยบาหวานในประเทศไทย

            4.ลดและควบคุมค่าใช่จ่ายด้านสุขภาพดยรวม

Disease  Management  Program  เบาหวาน 

            1.กำหนดให้มีการลงทะเบียนเบาหวาน  และให้มีการค้นหาผู้มีความเสี่ยงสูงในชุมชนมาลงทะเบียนล่วงหน้าก่อนเกิดเบาหวาน

            2.กำหนดให้มีการขึ้นทะเบียนหน่วยบริการรับส่งต่อดูแลเบาหวานชนิดที่  1  และชนิดที่  2  ที่มีภาวะแทรกซ้อน  โดยเฉพาะด้านจักษุ  ด้านหลอดเลือดหัวใจและสมอง  ไต

            3.ให้ใช้แนวเวชปฏิบัติและแนวทางการดูแลทั้งที่เครือข่ายหน่วยบริการ  หน่วยบริการปฐมภูมิ  หน่วยบริการประจำการส่งต่อ  การส่งกลับ

            4.การให้การศึกษาแก่ประชาชนเป้าหมาย  โดยให้มี  case  manager  ที่ระดับ  CPU  จัดกิจกรรมเพื่อให้การศึกษาและให้คนไข้อยู่กับยาต่อเนื่อง  ( สปสช. จะใช้  Username  / Password  และให้ใช้สมุดคู่มือประจำตัวผู้ป่วยแต่ละคนที่  registered(

            5.จัดการการจ่ายเงินค่าการบริการทางการแพทย์  การเฝ้าติดตามระดับน้ำตาลด้วยตัวเอง  (SMBG)  และการจัดการให้ระบบได้รับการดูแลต่อเนื่องในชุมชน  ด้วยการจัดการให้ระบบบริหารจัดการโรคเบาหวาน  และภาวะที่เกี่ยวข้องกับเบาหวานอย่างครบวงจร  ในระดับหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ  มีองค์ประกอบดังนี้

            - การจัดบริการเพื่อการคัดกรองป้องกันเบาหวานได้แก่  กานคัดกรองกลุ่มเสี่ยงการให้ความรู้การสร้างเครื่องมือกระตุ้นเร้าความรับรู้ของประชาขนในพื้นที่  การสร้างความรับรู้ร่วมมือ  การมีส่วนร่วมขององค์กรปกครองส่วนท้องถี่น  กองทุนสุขภาพชุมชน  ผู้เข้าร่วมโครงการสิทธิบัตรหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า   ให้หมายรวมถึงผู้ตั้งครรภ์ที่เป็นเบาหวานด้วยการคัดกรองความเสี่ยงการจัดการความเสี่ยงต่าง ๆ ให้เป็นไปตามแนวเวชปฏิบัติที่สำนักงานกำหนด

            - การจัดบริการทางการแพทย์  สำหรับผู้ลงทะเบียนสิทธิบัตรหลักประกันถ้วนหน้า  กลุ่มที่ได้รับกการวินิจฉัยว่าเป็นเบาหวานชนิดที่ 1  และเบาหวานชนิดที่  2 ทั้งนี้ให้หมายรวมทั้งกระบวนการ  การวินิจฉัย  และการรักษาให้เป้นไปตามแนวเวชปฏิบัตีท่สำนักงานเขตกำหนด  ดังต่อไปนี้

                        -  การตรวจทางห้องปฏิบัติการที่จำเป็น

                        -  ยาในบัญชีหลักแห่งชาติ  และออุปกรณ์ที่จำเป็นต่อการให้ยา

                        -  ในรายที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นเบาหวานแล้ว  ทั้งรายเก่าและรายใหม่ที่ลงทะเบียนเข้าโครงการให้มีกิจกรรมการส่งเสริมความรู้และทักษะในการจัดการเบาหวานด้วยตนเอง  ( Diabete  Self  - Management education  and  training )

เช่น  การจักอาหารเพื่อการดูแลสุขภาพเบาหวาน  ( Medical Nutrition  therapy)  การจัดให้มีกลุ่มหรือเครือข่ายเพื่อนช่วยเพื่อนเบาหวาน  ( Support  group counseling  and  therapy)  ในรายที่ผู้ป่วยเป็นเด็กออาจหมายรวมถึงกิจกรรมที่จัดให้แก่ผู้ดูแล  ( Care  Giver) 

            -กิจกรรมการดูแลความอ้วน   การหยดบุหรี่  และการสอนออกกำลังกาย  ให้หมายรวมอยู่ในกระบวนการจัดบริการทางการแพทย์ด้วย

            -การตรวจจักษุวิทยาตาวแนวเวชปฏิบัติที่สำนักงานกำหนด

            -การจัดรองเท้าหรืออุปกรณ์กายภาพบำบัดกรณที่มีข้อบ่งชี้ทางกการแพทย์  ( ต้องแจ้ง  Program  manager  เป็นรายกรณี ) 

            -การจัดให้มีกิจกรรมที่แสดงถึงมีกลไกการสื่อสารกับผู้เข้าร่วมโครงการ   เช่นกการเยี่ยมบ้าน  หรือการติดต่อสื่อสารอื่น

            -การจัดระบบส่งต่อเข้าสู่หน่วยบริการรับส่งต่อหรือผู้เชี่ยวชาญในกรณมีข้อบ่งชี้  เช่น  จักษุ  หรือ  ผู้เชี่ยวชาญด้านระบบต่อมไร้ท่อ

            6. การจัดบริการทางที่เกี่ยวข้องกับบริการชันสูตร  เพื่อการควบคุมกำกับและบริหารจัดการสุขภาพส่วนตนเอง  ทั้งนี้ให้เป็นไปตามแนวเวชปฏิบัติที่สำนักงานกำหนดครอบคลุมเช่น

                 -  HbA  1  C

                 -  Lipid  profile  (  Cholesterol , Triglyceride , Serum , Creatinine)

                -  Urine  analysis  ( Protein  ,  Micro albuminuria )

                -  การตรวจห้องปฏิบัติการอื่นที่จำเป็นนเพื่อ  ( Self  Monitoring)  สำหรับผู้ลงทะเบียนสิทธิบัตรหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า  ที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นเบาหวานชนิดที่  1  ทุกรายและเบาหวานชนิดที่  2  รายที่มีข้อบ่งชี้ทาง  การแพทย์ตามแนวเวชปฏิบัติที่สำนักงานประกาศว่าต้องใช้ยาฉีดเพื่อการรักษา

            7.  บริการที่เกี่ยวข้องกับการใช้ยา  หรืออุปกรณ์การให้ยาที่หน่วยบริการรับส่งต่หน่วยบริการประจำหน่วยบริการปฐมภูมิ  เครือข่ายหน่วยบริการ  อันหมายถึงร้ายยาคุณภาพที่ได้รับการรับรอง

            8.  มีระบบการแจ้งข้อมูลตอบกลับ  หรือแจ้งสถานภาพด้านสุขภาพของคนไข้ในโครงการ

3  Rs  ผู้ให้บริการ  กับ  สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติต่อผู้ป่วยเบาหวาน  และ  IGF

            1.Registration  www.nhso.go.th  ลงทะเบียนสิทธิ  โดยให้สามารถลงได้ที่  CPU  หน่วยบริการประจำสำหรับที่วินิจฉัย  สำหรับ  Registration  ผู้มีความเสี่ยงเป็น  offine  ลงได้ที่ระดับ  คลินิกชุมชนอบอุ่น  สถานีอนามัย  หรือแครือข่ายบริการ  เช่นร้านขายยาคุณภาพ

            2.Recall  ญาติ  ( พ่อ  แม่ ) เพื่อให้มาดูแลรักษาตามกำหนดเวลาด้วยสมุดคู่มือประจำตัวผู้ป่วยเบาหวานระบบติดตามนัด  ระบบให้การศึกษาเบาหวานโดย  Case  Manager  CPU  ที่ได้รับการชี้แจงฝึกอบรมแล้ว ( ทีมเบาหวานครู  ก.และเครือข่าย)

            3.Review  ทบทวนกับเครือข่ายการจัดบริการในพื้นที่จังหวัด  เพื่อใหห้จัดบริการตามแนวเวชปฏิบัติ  และมีการเบิกจ่ายงบประมาณเป็นไปตามข้อตกลง  ( ค่าการปรับพฤติกรรมการให้ความรู้เจาะจง / ค่าการควบคุมเบาหวาน / ค่าการเฝ้าติดตามในรายที่เป็นบาหวานชนิดที่  1 ชนิดที่ 2 ที่ต้องใช้ยาฉีดและหญิงเบาหวานตั้งครรภ์) และการเสนอกิจกรรมเพื่อการพัฒนาคุณภาพชีวิตโดยผ่านการพิจารณาร่วมกับ  สปสช.  สำนักงานสาขาเขตพื้นที่และสำนักงานสาขาจังหวัด

ทีมผู้ดูแล  Disease / Case  Manager  เบาหวาน

1.มีผู้ประสานงานโรคเรื้อรัง  โดยเฉพาะโรคเบาหวานที่  CUP  อย่าน้อย  CUP ละ 1 คน  ซึ่งทางสำนักบริหารจัดการโรคเฉพาะจะร่วมกันทำแผนกับจังหวัด  กรุงเทพมหานคร  สปสช.  สำนักงานสาขาเขตพื้นที่กระทรวงสาธารณสุข  สภาการพยาบาล  สมาคมโรคเบาหวาน  สมาคมโรคต่อมไร้ท่อ  สมาคมโรคหลอดเลือด  สมาคมผู้ให้ความรู้เบาหวาน  ให้การสนับสนุนการพัฒนาและ / หรือมีเวทีท่ายทอดองค์ความรู้ต่อไปหลังจากเริ่มโครงการ

2.สนับสนุนระบบการลงทะเบียนด้วยอิเลคโทรนิค  online/offline  สนันสนุนการพัฒนาการดูแลต่อเนื่อง  เช่นผ่านระบบติดตามผ่านโทรศัพท์มือถือ

หน้าที่ 2