ที่มาของโครงการ 2

บทที่ 2  แนวทางการบริหารจัดการโครงการ

การดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานและภาวะที่เกี่ยวข้องกับเบาหวานอย่างครบวงจร

1.      กลยุทธ์ 

1.      จัดการเชิงรุกโดยนำข้อมูลการคัดกรองความเสี่ยงในประชากร  ( ซึ่งสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติให้การสนับสนุนในงบส่งเสริมป้องกัน  P&P  Community ) ตั้งแต่ปีงบประมาณ  2549  เป็นต้นมาโดยนำข้อมูลประชากรที่มีความเสียง  มาบริหารจัดกการความรู้  ทักษะ  และควบคุมปัจจัยความเสี่ยง  อย่างเป็นระบบโดยใช้การบันทึกข้อมูล  Pre-registration

2.      จัดชุดสิทธิประโยชน์สำหรับการดูแลรักษาผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยแล้วว่าเป็นเบาหวานระยะต่าง ๆ ทั้งเบาหวานชนิดที่ 1 และชนิดที่ 2 เน้นที่การป้องกันปฐมภูมิในครอบครัวและเครือข่าย  การป้องกันทุติยภูมิ  ด้วยการประกาศใช้แนวเวชปฏิบัติแห่งชาติว่าด้วยการดูแลผู้ป่วยโรคเบาหวาน  และการป้องกันตติยภูมิ  ได้แก่การปรับพฤติกรรมในระหว่างฟื้นฟูหลังการรักษา

3.      พัฒนาความร่วมมือกับหน่วยบริการประจำ  หน่วยบริการปฐมภูมิ  องค์การบริหหารส่วนท้องถิ่น  สำนักงานสาธารณสุขจังหวัด  และผู้ประสานงานโรค  ( Case  Manager) ในพื้นที่

4.      กำหนดให้มีการพัฒนาโครงสร้างพื้นฐาน  และกลไกที่จำเป็นต่อกการจัดโปรแกรม  ( Disease Management)ได้แก่

4.1    ระบบการจัดการด้านสารสนเทศ  ( Clinical  lnformation  System) เพื่อสนับสนุนการจัดบริการและประเมินผล

4.2    ระบบการเฝ้าระวังภาวะเกี่ยวข้องกับเบาหวาน  ได้แก่  กลุ่มเบาหวานเข้าตา  ไตวายเรื้อรังระยะแรก  ภาวะความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือด  ภาวะความเสี่ยงต่อโรคหลอดเลือดสมอง

4.3    ระบบการวิจัยและพัฒนา

4.4    นำแนวทางเวชปฏิบัติและแนวทางการรักษามาตราการสากลสู่การดำเนินการโครงการ  มาตรฐานเดียวกัน

4.5    จัดทำสมุดประจำตัวผู้ป่วยและคู่มือผู้ป่วยโรคเบาหวานเพื่อผู้ป่วยสามารถติดตามการรักษา  และแก้ไขปัญหาเบื้องต้นในการดูแลตนเองได้

4.6    นำแนวทางการให้ความรู้โรคเบาหวานของ  3  สมาคม  ได้แก่ สมาคมต่อมไร้ท่อ  สมาคมโรคเบาหวาน  และสมาคมผู้ให้ความรู้โรคเบาหวานสู่การดำเนินการในโครงการ

5.                   กำหนดแนวทางการจ่ายเงินค่าชดเชยค่าบริการ  จากผลการดำเนินการตามขั้ขตอนของภาระโรคเบาหวานและการคัดกรองภาวะแทรกซ้อนตลอดจนอุปกรณ์การติดตามผลการรักษาในผู้ป่วยที่ใช้อินซูลิน  ให้เกิดความสมดุล  เพื่อเอื้อต่อการดำเนินการทีสะดวกและคล่องตัว

6.                   สร้างเครือข่ายการดูแลผู้ป่วย  และระบบส่งต่อผู้ป่วยตามแนวทางการจัดการภาระโรคเบาหวาน  โดยความร่วมมือจากองค์กรณ์ภาคีต่าง ๆ รวมถึงภาคประชาชน

บทบาทหหน้าที่และความรับผิดชอบร่วมกันในระดับพื้นที่

       สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติสาขาเขตพื้นที่

-          ประสานนโยบายกับสำนักงานสาธารณสุขจังหวัด  สาธารณสุขอำเภอ  หน่วยงานที่เกี่ยวข้องและหน่วยบริการในพื้นที่

-          ติดตามควบคุมกำกับ  การดำเนินงานในพื้นที่เกี่ยวกับการเข้าถึงบริการของประชาชนพัฒนานวัฒตกรรมการสร้างรูปแบบการดูแลเบาหวานในพื้นที่  วัดและประเมินค่าใช้จ่ายเกี่ยวกับเบาหวานทั้งค่าใช้จ่ายทางตรงและทางอ้อม  ร่วมกับกรมควบคุมโรค  ผู้เชี่ยวชาญ  สำนักงานสาธารณสุขจังหวัด  และหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง

         สำนักงานสาธารณสุขจังหวัด / สำนักงานสาธารณสุขอำเภอ / องค์การภาคีและหน่วยงานราชการอื่นๆ ในพื้นที่

-          พัฒนาระบบบริการผู้ป่วยเบาหวาน  และภาวะที่เกี่ยวข้องกับเบาหวานในพื้นที่  อย่างครบวงจร  ตามมาตรฐานและแนวทางที่กำหนดในระดับพื้นที่

-          ประสานนโยบายด้านต่าง ๆให้เกิดการปฏิบัติในพื้นที่  เช่น  กการประชาสัมพันธ์  ให้ความรู้ค้นหาผู้ป่วยในพื้นที่  การสร้างเครือข่ายผู้ป่วยสัมพันธ์

1.      เป้าหมาย

กลุ่มเป้าหมายของโครงการ  ต้องเป็นผู้มีสิทธิในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติเท่านั้น  ซึ่งสามารถจำแนกกลุ่มเป้าหมายได้  ดังนี้

            -ค้นหาและคัดกรองกลุ่มเสี่ยง  ( ทุกสิทธิ ) จำนวน  18,500,500  คน  แยกเป็น

                -  เบาหวานชนิดที่  1  จำนวน  17,000  คน

               -  เบาหวานชนิดที่  2

                        -  เบาหวานชนิดที่ 2 ที่ต้องใช้ยาฉีดอินซูลิน  จำนวน  170,000  คน

                        -  เบาหวานชนิดที่ 2 ที่ต้องใช้ยาฉีดอินซูลีน  จำนวน  1,845,256 คน

***  ประมาณการจำนวนผู้ป่วยรายจังหวัดตามภาคผนวก

4.  ระยะเวลาดำเนินการ 

แบ่งเป็น  3  ระยะ

     ระยะที่ 1 ปี 2550 ( 1 มิถุนายน 2550 – 30 กันยายน 2550 ) ดำเนินการจำนวน 3  จังหวัด  ได้แก่

            จังหวัดสุราษฎร์ธานี

            จังหวัดนครราชสีมา

            จังหวัดแพร่

            อำเภอด่านซ้ายและอำเภอภูกระดึง  จังหวัดเลย

            อำเภออุทุมพรพิสัยและอำเภอโพธิ์ศรีสุวรรณ จังหวัดศรีสะเกษ

      ระยะที่ 2 ปี 2551 (1 ตุลาคม2550  -30 กันยายน 2551)

          ดำเนินการนำร่องระยะขยายผล  จำนวน  26 จังหวัด  โดยจะให้สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ  สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติสาขาเขตพื้นที่พิจารณาจากความพร้อมของจังหวัด  ทั้งในแง่ความพร้อมยุทธศาสตร์  ดำเนินการโครงสร้างพื้นฐานและระบบส่งต่อ  การจัดการด้าน Diabetic  Education  ของจังหวัด

       ระยะที่  3  ปี 2552  ( 1 มกราคม  2551 เป็นต้นไป)

-ขยายผลครอบคลุมทั่วประเทศ     

5.  งบประมาณ  

      งบประมาณจากสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ  และการมีส่วนร่วมขององค์กรบริหารส่วนท้องถิ่น กองทุนชุมช      

6.  กระบวนการดำเนินงาน

      -จัดให้มีการหารือกับหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง  ที่ได้ดำเนินการเกี่ยวกับโรคเบาหวานทุกภาคส่วน  ทั้งในสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ  และองค์กรอื่น

       -จัดตั้งคณะกรรมการ  เพื่อการกำหนดแนวทาง  นโยบายในการจัดการโรคเบาหวาน  ในระบบหลักประกันสุขภาพห่างชาติ  รวมทั้งตรวจรับรองแนวทางการรักษาแนวเวชปฏิบัติ  หน่วยบริการประจำ  หน่วยบริการปฐมภูมิ  และหน่วยบริการรับส่งต่อ

       -จัดให้มีคณะทำงานดำเนินการบริหารจัดการโรคเบาหวานในระดับชุมชน( Diabetes Disease  Management  in Community  - Based Setting) เพื่อดำเนินการในพื้นที่ร่วมกับสำนักงานสาขาเขตพื้นที่  และ  สำนักงานสาขาจังหวัด

       -จัดทำแนวทางบริหารจัดการ  “โรคเบาหวานและภาวะที่เกี่ยวข้องกับเบาหวานอย่างครบวงจร”  และกำหนดให้มีการลงสนามบันทึกความร่วมมือโดยมีรายละเอียดดังนี้

      -พัฒนาควบคุมป้องกันปัจัยเสี่ยงหลักของปประชาชนทั่วไป  ประชาสัมพันธ์สร้างการรับรู้และความตระหนักแก่ประชาชน

       -  พัฒนาระบบการคัดกรองปัจจัยเสี่ยงและ/หรือค้นหาโรคตั้งแต่ระยะแรกในบุคคล

       -  จัดทำรายละเอียดที่จะดำเนินการและกำหนดผู้รับผิดชอบเป็น  case  manager

       -  จัดทำรายงาน  On  line  รายจังหวัด  เพื่อประกอบการพิจารณานโยบายควบคุมป้องกันเบาหวาน

       -  พัฒนาองค์ความรู้  เป้าหมายและมาตรฐานการบริหารและระบบส่งต่อ

       -  พัฒนากระบวนการจัดการ  ควยคุมการเจ็บป่วยซ้ำ  และลดความรุนแรงและภาวะโรค  ลดการต้องนอนโรงพยาบาลด้วยอาหารเบาหวานฉุกเฉินหรือโรคที่เกี่ยวข้องกับเบาหวาน

       -  การพัฒนาโครงสร้างพื้นฐาน  กลไก  และทรัพยากรที่เกี่ยวข้องกับการ  ควบคุมป้องกันโรค  เช่น  ระบบการจัดการด้านสารสนเทศ  ( Clinical  lnformation  System ) เพื่อสนับสนุนการจัดบริการและประเมินผล

      -  อบรม/พัฒนาบุคคากรในพื้นที่ตั้งแต่ระดับอาสาสมัคร  แกนนำชุมชน  องค์กกรบริหารส่วนท้องถิ่น

     -  จัดทำเครือข่ายการส่งต่อ  และกำหนดบทบาทหน้าที่ของหน่วยบริการระดับต่าง ๆ

    -  มีระบบการเฝ้าระวังและติดตามผู้ป่วยโดยกำหนดให้มีผู้จัดการโรค ( Case  Manager )  ในหน่วยบริการประจำ ( CUP ) หน่วยบริการปฐมภูมิ  ( PCU )

    -  สนับสนุนให้มีเครื่องมือเครื่องใช้ที่จำเป็น  เช่น  เครื่องตรวจจอปราสาทตา  เครื่องตรวจวินิจฉัยควบคุมความดันโลหิต  น้ำตาล

   -  สนับสนุนงบประมาณเพิ่มเติมจากระบบปกติ  ให้มีบริการคัดกรองภาวะแทรกซ้อน  ตลอดจนอุปกรณ์การติดตามผลการรักษาในผู้ป่วยที่ใช้อินซูลิน

และภาวะที่เกี่ยวข้องกับเบาหวานอย่างครบวงจร  ผู้ลงทะเบียนเข้าร่วมโครงการ  หมายถึง  ผู้มีสิทธิบัตรหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า

o    หน่วยบริการ  เครือข่ายหน่วยบริการ หน่วยบริการปฐมภูมิ  หน่วยบริการรับส่งต่อ  หน่วยบริการประจำ  ดำเนินการจัดบริการตามแนวเวชปฏิบัติที่เป็นมาตรฐานเดียวกัน๙งจัดทำโดยคณะกรรมการ  ผู้เชี่ยวชาญ  สหสาขาวิชีพ  ที่แต่งตั้งโดยสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ

o   การจัดบริการเพื่อการคัดกรองป้องกันเบาหวาน  ได้แก่  การคัดกรองกลุ่มเสี่ยงการให้ความรู้  การสร้างเครื่องมือกระตุ้นเร้าความรับรู้ของประชาชนในพื้นที่  การสร้างความรับรู้ร่วมมือ  การมีส่วนร่วมขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น  กองทุนสุขภาพชุมชน ผู้เข้าร่วมโครงการสิทธิบัตรหลักประกันถ้วนหน้า   ให้หมายรวมถึงผู้ตั้งครรภ์ที่เป็นเบาหวานด้วยการคัดกรองความเสี่นยงการจัดการความเสี่ยงต่าง ๆ ให้เป็นไปตามแนวเวชปฏิบัติที่สำนักงานกำหนด

o   การจัดบริการทางแพทย์   สำหรับผู้ลงทะเบียนสิทธิบัตรหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้ากลุ่มที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นเบาหวานชนิดที่  1 และเบาหวานชนิดที่ 2 ทั้งนี้ให้หมายรวมทั้งกระบวนการ  การวินิจฉัย  และการรัเกษาให้เป็นไปตามแนวเวชปฏิบัติที่สำนักงานกำหนด  ดังต่อไปนี้

o   ยาในบัญชีหลัดห่งชาติ  และอุปกรณ์ที่จำเป็นต่อการให้ยา 

ในรายที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นเบาหวานแล้ว  ทั้งรายเก่ารายใหม่ที่ลงทะเบียนเข้าโครงการให้มีกิจกรรมการส่งเสริมความรู้และทักษะในการจักการเบาหวานด้วยตนเอง ( Diabetes  Self – Mamagement education  and training) เช่น  การจัดอาหารเพื่อการดูแลสุขภาพเบาหวาน ( Medical  mutation  therapy )  การจัดให้มีกลุ่มหรือเครือข่ายเพื่อนช่วยเพื่อนเบาหวาน  ( Support  group  counseling  and  therapy ) ในรายที่ผู้ป่วยเป็นเด็กอาจหมานรวมถึงกิจกรรมที่จัดให้ผู้ดูแล ( Care  Giver )

o   กิจกรรมการดูแลความอ้สน  การหยุดบุหรี่  และการสอนออกกำลังกายให้หมายรวมอยู่ในกระบวนการจัดบริการจัดบริการทางการแพทย์ด้วย

o   การตรวจทางจักษุวิทยา  ตามแนวเวชปฏิบัติที่สำนักงานกำหนด

o   การตรวจเท้าโดยเจ้าหน้าที่เครือข่ายหน่วยบริการ  หรือหน่ยบริการปฐมภูมิขึ้นไป

o   การจัดหีมีกิจกรรมที่แสดงถึงมีกลไกการสื่อสารกับผู้เข้าร่วมโครงการ  เช่น  การเยี่ยมบ้าน  หรือการติดต่อสื่อสารอื่น

o   มีการจัดระบบส่งต่อ  เข้าสู่หน่วยบริการรับส่งต่อหรือผู้เชี่ยวชาญในกรณีมีข้อบ่งชี้  เช่น  จักษุ  หรือ   ผู้เชี่ยวชาญด้านระบบต่อมไร้ท่อ

o   การจัดบริการทางที่เกี่ยวข้องกับบริการชันสูตร  เพื่อการควบคุมกำกับและบริการจัดการสุขภาพส่วนตัวเอง  ทั้งนี้  ให้เป็นไปตามแนวทางเวชปฏิบัติ  ที่สำนักงานกำหนดครอบคลุม  เช่น

-           HbA1C

-          LDL  Lipid  profile  ( อายุ  65  -  70  ปี  มีความผิดปกติ  ต้องตรวจติดตามให้การรักษา )

-          Urin  analysis  ( Protein , Micro   albumin  urea )

-                       โปรแกรมการเฝ้าติดตามระดับน้ำตาลในเลือดด้วยตนเอง ( Self Monitoring  Blood  Glocccose : SMBG ) สำหรับผู้ลงทะเบียนสิทธิบัตรหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า  ที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นเบาหวานชนิดที่ 1  ทุกราย  และเบาหวานชนิดที่ 2  รายมที่มีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์  ตามแนวเวชปฏิบัติ  ที่สำนักงานประกาศว่าต้องใช้ยาฉีดเพื่อการรักษา

-                      บริการที่เดี่ยวข้องกับการให้ยาหรืออุปกรณ์การให้ยาที่หน่วยบริการรับส่งต่ออ หน่วยบริการประจำ  หน่วยบริการปฐมภูมิ  เครือข่ายหน่วยบริการ  อันหมายรวมถึงร้านยาคุณภาพที่ได้รับการรับรอง

10.  ผลที่คาดว่าจะได้รับ

o   ประสิทธิภาพ  ประสิทธิผลการค้นหาผู้ป่วยในระยะเริ่มต้น  และการให้การวินิจฉัยที่เหมาะสมผู้ป่วยโรคเบาหวานและภาวะที่เกี่ยวข้องกับเบาหวานในระบบหลัดประกันสุขภาพถ้วนหน้า  ได้รับการบริการที่คุณภาพอย่างครบวงจร  เพิ่มการเข้าถึงบริการ  ลดภาวะความแทรกซ้อน  และความพิการทำให้มีคุณภาพชีวิตเพิ่มขึ้น

o   มีระบบข้อมูลการจัดบริการโรคเบาหวานแลภาวะที่เกี่ยวข้องกับเบาหวานในประเทศไทย  ( Clinical  Information  System หรือ Diabetes)  ที่ได้รับการพัฝมนาจากผู้เชี่ยวชาญที่เป็นคณะทำงานซึ่งสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติแต่งตั้งขึ้นรวมทั้งแพทย์  และบุคลากรทางกการแพทย์มีศักยภาพด้านองค์ความรู้ด้านการดูแลรักษาที่เป็นมาตรฐานเดียวกันและเป็นไปตามคำแนะนำขององค์การอนามัยโลกมีระบบข้อมูลสารสนเทศผู้ป่วยโรคเบาหวาน  และภาวะที่เกี่ยวข้องและข้อมูลอื่น ที่เกี่ยวข้องที่ได้มาตรฐานโดยหน่วยบริการและผู้ที่เกี่ยวข้องที่ได้มาตรฐานโดยหน่วยบริการและผู้เกี่ยวข้องสามารถเข้าถึงข้อมูลได้อย่างมีประสิทธิภาพและประสิทธิผล

o   มีรูปแบบกระบวนการการจัดการบริหารจัดการเกี่ยวกับการดูแลผฝุ้ป่วยฝดรคเบาหวานและภาวะที่เกี่ยวข้องกับเบาหวานที่ได้มาตรฐานสามารถควบคุมต้นทุนค่าใช้จ่าย  การดูแลรักษาผู้ป่วย  เพิ่มศักยภาพ  และความสามารถในการจัดการระบบบริการประกันสุขภาพแก่ผู้ป่วยโรคเบาหวาน  และภาวะที่เกี่ยวข้องกับเบาหวานซึ่งมีการจ่ายค่าบริการทางการแพทย์เพิ่มเติมจากระบบปกติ  โดยคำนวณจากต้นทุนรวมรายบุคคลแก่หน่วยบริการที่ให้การดูแลรักษาผู้ป่วยในแต่ละระดับ  โดยจ่ายตามจำนวนการลงทะเบียน  และ  Protocol  ที่กำหหนด

หน้าที่ 3